Lundi, 01 Janvier 2007 01:00 | 
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Attention : l'objectif de cet article est de présenter les principales caractéristiques de la garantie. Il n'est pas exhaustif. Pour des renseignements complets et détaillés ou pour des cas particuliers, il est nécessaire de consulter le contrat complet ainsi que ses conditions générales.
Cette garantie a pour objet de rembourser les frais de santé appelés aussi "prestations en nature" par la Sécurité Sociale.
Le contrat a été conclu avec AG2R Prévoyance.
Personnel couvert :
L'ensemble du personnel sous contrat de travail est couvert par cette garantie, au premier jour de la date d'embauche.
RESTRICTIONS :
Cependant, deux mois d'affiliation sont nécessaires pour obtenir le remboursement des prestations liées :
- aux prothèses dentaire ou orthodontie,
- aux frais médicaux non conventionnés,
- aux frais d'hospitalisation en établissements non conventionnés.
Six mois d'affiliation sont nécessaires pour obtenir le remboursement des prestations liées :
- aux frais d'optique.
La garantie prend fin au premier jour du mois qui suit la rupture du contrat de travail.
Bénéficiaires de la garantie :
Il s'agit d'une garantie obligatoirement familiale.
Sont garantie :
- le salarié,
- le conjoint, même s'il bénéficie d'une couverture santé par sa propre entreprise,
- la personne vivant en couple avec l'assuré, lié ou non par un PACS, salarié ou non,
- les enfants à charge au sens de la législation sociale et, par extension, les enfants âgés de moins de 26 ans, aux conditions suivantes :
- les enfants bénéficiaires du régime "étudiant" de la Sécurité Sociale,
- les enfants à charge inscrits à l'ANPE et non indemnisés par les ASSEDIC,
- les enfants apprentis ou titulaires d'un contrat "spécifiques" comme les contrats de qualification, emploi solidarité...
- les enfants handicapés sans limitation d'âge, à condition qu'ils soient titulaires d'une carte d'invalide civil et bénéficiaires de l'allocation spéciale adulte handicapé, le tout attribué avant leur 21ème anniversaire,
- les personnes à charge de l'assuré au sens des assurances sociales,
- les salariés AG2R qui ont quitté l'entreprise pour longue maladie ou inaptitude jusqu'à la liquidation des droits à la retraite et au plus tard jusqu'à 65 ans, les salariés invalides jusqu'à 60 ans, sous réserve de l'indemnisation par AG2R Prévoyance au titre de la garantie "arrêt de travail",
- les salariés bénéficiaires de l'accord d'entreprise "garantie de ressources" jusqu'à la fin de cette garantie (60 mois et au plus tard 65 ans).
Maintien de la garantie :
Le maintien est accordé aux ayants droits de l'assuré décédé, sans contrepartie de cotisation pendant douze mois suivant le décès.
La demande doit être impérativement faite dans les six mois qui suivent ce décès.
En cas de rupture du contrat de travail et de versement d'un revenu de remplacement par la Sécurité Sociale ou les Assedic, l'assuré peut demander à adhérer individuellement à l'une des garanties proposées par AG2R prévoyance sans période probatoire si cette demande est effectuée dans les 6 mois qui suivent à fin de la garantie collective.
Prestations | |
| Quelques définitions : | Exemple à partir d'une consultation de spécialiste à honoraires libres |
Frais réels : ce sont les dépenses réellement engagées. Elles figurent sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité Sociale et les factures d'hospitalisation. | = 50€ |
| Tarif de convention : c'est le tarif qui sert de base à la Sécurité Sociale pour effectuer ses remboursements en secteur conventionné. | =23€ |
| Dépassement d'honoraires : c'est le montant des dépenses qui dépasse le tarif de convention. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. | =27€ (frais réels - tarif de convention) |
| Remboursement de la Sécurité Sociale : ce montant est un pourcentage du tarif de convention MOINS UN FORFAIT DE 1€ | = 16€10-1€ = 15€10 (70% du tarif de convention) |
| Ticket modérateur conventionnel : c'est la différence à la charge de l'assuré entre le tarif de convention et les remboursements de la Sécurité Sociale, auquel on ajoute le forfait de 1€ | = 6€90 (tarif de convention 23€ - remboursement SS 15€10+1€) |
| Remboursement AG2R : 100% des frais réels - SS (et - forfait 1€) | 50€ - 16€10 = 33€90 |
Prestations prévues au contrat | |
Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Etablissement conventionné | 100% des frais réels |
| Etablissements non conventionnés | 90% des frais réels |
| Forfait hospitalier | 100% des frais réels, dans la limite de 15 € par jour et sans limite de durée |
| Frais d'accompagnant d'un enfant à charge hospitalisé de moins de 12 ans | 100% des frais réels, dans la limite de 15,24€ par jour et sans limite de durée. |
| Frais de transport en ambulance (à la condition qu'il y ait prise en charge de la Sécurité Sociale) | 100% du ticket modérateur |
Frais médicaux sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité | |
| Frais médicaux (consultations, visites, analyses, radiologie, soins de cure...) en secteur conventionné | 100% des frais réels |
| Frais médicaux (consultations, visites, analyses, radiologie, soins de cure...) en secteur non conventionné | 90% des frais réels |
| Frais pharmaceutiques | 100% du ticket modérateur |
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| Prothèses non dentaires acceptées par la Sécurité Sociale | 100% des frais réels |
Optique (attention au délai de carence indiqué plus haut) | |
| les prestations optiques s'entendent une fois par année civile et par bénéficiaire sauf pour les enfants à charge de moins de 16 ans. En cas de double équipement (vue de loin et vue de près), une seconde paire de lunettes est acceptée sur prescription médicale particulière. | |
| Verres | Remboursement par verre sur la base d'une grille de prise en charge optique. Voir la grille optique En cas de dépassement du forfait proposé, l'opticien conseil AG2R P sera saisi et pourra autoriser, le cas échéant, le dépassement. En cas de casse des verres, un nouveau remboursement (uniquement des verres) sera possible sous réserve de l'acceptation par la Sécurité Sociale et après accord de l'opticien conseil AG2R P sur le montant à rembourser. |
| Lentilles acceptées par la Sécurité Sociale | 100% des frais réels |
| Lentilles refusées par la Sécurité Sociale | 100% des frais réels dans la limite d'un forfait de 4,80% du PMSS (124€09 pour 2006) |
| Monture | 6 % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, dans la limite des frais restant à charge |
| Chirurgie de la myopie | 200€ par œil. |
Dentaires | |
| Soins dentaires | 100% du ticket modérateur |
| Inlay-Onlay | 100% des frais réels dans la limite de 300% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale |
| Inlay Core | 100% des frais réels dans la limite de 150% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale |
| Prothèse dentaires figurant à la nomenclature Sécurité Sociale, remboursées ou non par la S.S. | 100% des frais réels dans la limite de 325% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale |
| Orthodontie figurant à la nomenclature Sécurité Sociale, acceptée ou refusée par la S.S. | 100% des frais réels dans la limite de 325% du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale |
| Maternité | |
| 20% du Plafond mensuel de la Sécurité Sociale par enfant. | |
| Cure thermale acceptée par la Sécurité Sociale | |
| Frais de voyage et d'hébergement (les frais de traitement et d'honoraires sont pris en charge sur la base de 100% des frais réels) | 20% du plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er jour de la cure. |
| Frais d'obsèques | |
| Décès d'un enfant à charge | 25% du plafond mensuel de la Sécurité Sociale |
| Actes de prévention | |
| Un détartrage annuel complet sus ou sous gingival effectué en deux séances maximum Les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge. | 100% du ticket modérateur |
Exclusions et limitations de la garantie
Attention : la garantie comporte un certain nombre d'exclusions (sauf indications contraires dans le tableau ci-dessus) :
- les frais non remboursés par les régimes de base Sécurité Sociale
- les frais ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux éditée par les pouvoirs publics,
- les frais engagés avant la date d'entrée en vigueur de la garantie ou après cessation de celle-ci,
- les frais engagés hors de France, sauf si la Sécurité Sociale les prend en charge, auquel cas le complément AG2R Prévoyance se fait sur la base des garanties prévues au contrat,
- les frais déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins
- les accidents et maladies qui sont le fait volontaire du bénéficiaire,
- les conséquences de guerre civile ou étrangère, la désintégration atomique,
- la chambre particulière en maternité
- les soins indemnisés :
- au titre de la législation sur les pensions militaires,
- au titre de l'hospitalisations dans les centres hospitalier de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers
- dans les sections de cures médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices
- la contribution forfaitaire restant à la charge de l'assuré (1 € au 1 janvier 2005) prévu par l'article L 322.2 du code de la S.S.
La garantie comporte également un certain nombre de limites :
- la participation d'AG2R prévoyance ne peut pas dépasser la totalité des frais laissés à la charge de l'assuré, déduction faite du remboursement de la Sécurité Sociale et des autres organismes complémentaires,
- la garantie accordée à un conjoint affilié à un régime autre que celui de la Sécurité Sociale des salariés ne peut dépasser celle qui aurait été accordée s'il avait bénéficié du régime des salariés,
- les frais liés à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels sont limités à la cotation définie par cette nomenclature,
- les frais liés à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales ou dont les dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, ont leurs remboursements limités à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
